Ngộ độc nấm độc, cách xử trí và điều trị

Nấm độc là loài nấm có chứa các độc tố gây ngộ độc cho cơ thể con người và động vật khi ăn phải. Trên thế giới hiện nay có hàng trăm loài nấm độc. Về cấu trúc, nấm trong họ Nấm tán có 2 phần chính: Thể quả và thể sợi.

* Thể quả là phần mọc trên mặt đất có thể nhìn thấy được, gồm:
- Mũ nấm
- Phiến nấm (các phiến nằm mặt phía dưới mũ nấm nơi chứa các bào tử).
- Cuống nấm (còn gọi là chân nấm). Ở phần trên của cuống có thể có vòng cuống, phần dưới chân cuống có thể có bao gốc.
Màu sắc của thể quả rất khác nhau: trắng, xám tro, vàng, da cam, đỏ, xanh, xanh đen, nâu, tím... Màu sắc của các bộ phận của nấm có thể khác nhau.

* Thể sợi là phần ăn xuống dưới đất hoặc gỗ mục mà ta không nhìn thấy được:
Bộ phận độc của nấm nằm ở phần thể quả. Một số loài nấm có thể có hàm lượng độc tố thay đổi theo mùa, trong quá trình sinh trưởng (nấm non hay nấm trưởng thành), trong môi trường đất đai thổ nhưỡng khác nhau...có thể gặp trường hợp ăn cùng một loài nấm nhưng có lúc bị ngộ độc, có lúc không. Đối với nấm có họ hàng gần nhau thường rất khó phân biệt theo hình dạng, màu sắc bên ngoài ngay cả đối với những người có kinh nghiệm thường hái nấm rừng về ăn. Việc xác định loài nấm chủ yếu phải nghiên cứu đặc điểm hình thái của mũ, phiến, cuống nấm và phân biệt theo đặc điểm của bào tử nấm dưới kính hiển vi. Chính vì vậy, việc hái nấm mọc trong tự nhiên để ăn phải rất thận trọng.

* Phân loại nấm độc         
Về phương diện y học, người ta chia nấm độc theo thành phần độc tố có trong nấm hoặc theo thời gian tác dụng.  
 Đặc điểm nhận dạng
      Nấm độc có chứa amatoxin gặp ở các chi như Amanita, Galerina, Lepiota. Tại Việt Nam, nấm độc có chứa amatoxin thường gặp ở các loài thuộc chi Amanita sau: Nấm độc tán trắng (Amanita verna), nấm độc trắng hình nón(Amanita virosa), nấm độc xanh đen (Amanita phalloides).
        * Nấm độc tán trắng (Amanita verna)
Tên khác: Nàng tiên giết người trong rừng, thiên thần huỷ diệt, thần chết

Đặc điểm nhận dạng:      

- Mũ nấm: Màu trắng, đôi khi ở giữa mũ có màu vàng bẩn. Bề mặt mũ nhẵn bóng khi khô, nhầy, dính khi trời ẩm. Mũ nấm lúc còn non đầu tròn, mập khum dính chặt vào cuống, sau mũ nấm lớn dần thành hình nón, cuối cùng lúc nấm trưởng thành mũ nấm trải phẳng với đường kính khoảng 5-10 cm.

- Phiến nấm (phần nằm ở mặt dưới của mũ nấm): Màu trắng.

- Cuống nấm: Màu trắng, có vòng cuống dạng màng màu trắng, chân cuống phình dạng củ, có bao gốc hình đài hoa. Thịt nấm: màu trắng, mùi thơm dịu.

Nơi mọc:
Nấm mọc đơn độc hoặc thành từng đám trên mặt đất ở trong rừng, ven đường. Nấm độc tán trắng thường mọc ở các khu rừng thưa. Những khu vực có nấm độc tán trắng mọc năm nay thì năm sau thường nấm lại mọc vì khu vực này có các bào tử nấm phát tán.

Phân bố:
Tại Việt nam, thấy mọc ở các tỉnh Hà Giang, Cao bằng, Yên Bái,... và đã có nhiều vụ ngộ độc gây chết người do ăn phải loài nấm này.

* Nấm độc trắng hình nón (Amanita virosa)

Tên khác: Thiên thần huỷ diệt, thần chết, nàng tiên giết người trong rừng.
Mô tả đặc điểm nhận dạng:
Nấm độc trắng hình nón trông rất giống nấm độc tán trắng và bình thường theo hình dáng, màu sắc rất khó phân biệt giữa hai loài nấm này. Điểm khác biệt là khi nhỏ dung dịch 5 - 10% hydroxyd kali (KOH) lên mũ nấm trắng hình nón thấy chỗ có nhỏ KOH sẽ chuyển thành màu vàng.
- Mũ nấm: Màu trắng với đường kính mũ khoảng 4-10 cm, đôi khi ở đỉnh mũ có màu vàng nhạt. Mũ nấm lúc còn non đầu tròn sau mũ nấm lớn dần thành hình nón. Đỉnh mũ thường nhọn hơn nấm độc tán trắng nên ít nhiều có hình nón hoặc đỉnh hình nón. Phiến nấm: Màu trắng.
- Cuống nấm: Màu trắng, có vòng dạng màng màu trắng, chân cuống phình dạng củ, có bao gốc hình đài hoa. Thịt nấm: Màu trắng, mùi khó chịu.
 Nơi mọc: Nấm thường mọc đơn độc hoặc từng đám trên mặt đất trong rừng.
Phân bố: Tại Việt Nam, thấy mọc loài nấm này tại Cao Bằng, Bắc Kạn… và đã có nhiều vụ ngộ độc chết người do loài nấm này gây nên.
 
* Nấm độc xanh đen (Amanita phalloides):

Tên khác: Nấm độc đen nhạt, nấm lục, nấm bìu, chiếc mũ chết chóc,.... 
Mô tả đặc điểm nhận dạng:
- Mũ nấm: Màu xanh oliu hay xanh đen, vàng xanh, lúc đầu mũ có hình bán cầu nhọn, sau trải phẳng, đường kính 5 - 15 cm. Phiến nấm: màu trắng.
- Cuống nấm: Màu trắng, có vòng dạng màng màu trắng, chân cuống phình dạng củ, có bao gốc hình đài hoa.
- Thịt nấm: Mềm, màu trắng, khi non có mùi thơm ngọt, lúc nấu thơm mùi hạt dẻ, khi già có mùi khó chịu.
Nơi mọc: Nấm thường mọc đơn độc hoặc từng đám trên mặt đất trong rừng.
Phân bố: Tại Việt nam, thấy mọc ở một số tỉnh phía Bắc Việt Nam (theo Trịnh Tam Kiệt). Tuy nhiên tại Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn qua điều tra chúng tôi không không phát hiện thấy mọc và cũng không có người bị ngộ độc loài nấm này. 

Độc tố, độc tính và cơ chế tác dụng của các loài nấm có Amatoxin 
Độc tố của nấm độc tán trắng, nấm độc trắng hình nón và nấm độc xanh đen có tên chung là amatoxin (một số tài liệu gọi là amanitoxin). Độc tố của nấm chứa trong mũ, phiến, cuống của nấm. Độc lực của nấm không mất khi đun sôi và khi sấy khô độc lực không mất sau 10 năm. 

Biểu hiện của ngộ độc
Diễn biến bệnh lý có 4 giai đoạn:
 - Giai đoạn tiềm (tính từ lúc ăn nấm đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên):
Giai đoạn này kéo dài 6 - 24 giờ (thường 10 - 12 giờ), hiếm khi kéo dài 48 giờ và bệnh nhân không cảm thấy có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào sau ăn nấm.
- Giai đoạn rối loạn tiêu hóa (Triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở thời điểm 6 - 24 giờ, thường ở thời điểm 10 - 12 giờ sau ăn nấm):
Giai đoạn này ở bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng sau:
- Buồn nôn và nôn nhiều lần
- Đau bụng
- Ỉa chảy nhiều lần (phân toàn nước màu trắng đục giống như bệnh tả).
Giai đoạn rối loạn tiêu hoá kéo dài khoảng 2-3 ngày. Những trường hợp nặng có thể xuất hiện các dấu hiệu mất nước và chất điện giải.
- Giai đoạn hết triệu chứng ban đầu (hồi phục giả tạo):
Sau giai đoạn rối loạn tiêu hoá thường có một khoảng thời gian 1 - 3 ngày bệnh nhân cảm thấy dễ chịu (hết đau bụng, ỉa chảy, nôn mửa). Bệnh nhân cảm thấy như đã khỏi bệnh. Tuy nhiên, đây là thời gian đang diễn ra quá trình tổn thương tế bào gan. Xét nghiệm máu cuối giai đoạn này sẽ thấy AST (GOT), ALT (GPT), billirubin tăng cao. AST, ALT có thể tăng cao tới trên 10.000 U/l.      
- Giai đoạn suy gan, thận (thường ở ngày thứ 4 - 5 sau ăn nấm)
Ở bệnh nhân có thể sẽ xuất hiện các triệu chứng sau:
+ Vàng da (ở mức độ khác nhau từ hơi vàng đến vàng đậm)
+ Xuất huyết (tiêu hoá, não, đường tiết niệu, dưới da,...)
+ Giảm đi tiểu hoặc vô niệu, có thể phù nề.
+ Hôn mê
+ Tử vong xảy ra đối với những trường hợp nặng (từ ngày thứ 5 đến 16, thường tử vong ở ngày thứ 7 - 9 sau ngộ độc) do suy gan, suy thận, biến chứng phù não.

* Xử lý, cấp cứu và điều trị
Đối với tuyến cơ sở (trạm y tế xã):
Sau khi xác định bệnh nhân đã ăn phải loài nấm có chứa amatoxin (qua nhận dạng loài nấm đã ăn kết hợp với thử test Weiland), bệnh nhân và tất cả những người có ăn nấm cùng với bệnh nhân mặc dù lúc đó chưa xuất hiện triệu chứng đều phải được xử trí cấp cứu và điều trị. Phải chạy đua với thời gian nhanh chóng xử trí để hạn chế hấp thu, bảo vệ tế bào gan và tăng thải độc tố. Nếu xử trí cấp cứu muộn nguy cơ tử vong sẽ rất cao.
 Cách xử trí như sau:
- Không cần gây nôn và rửa dạ dày vì các triệu chứng đầu tiên xuất hiện muộn (6 - 24 giờ sau ăn). Thường lúc có triệu chứng bệnh nhân mới tới trạm xá nên khi đó không còn thức ăn trong dạ dày. Chỉ gây nôn và rửa dạ dày nếu phát hiện sớm. 
- Cho bệnh nhân uống than hoạt: Người lớn liều 1g/kg thể trọng, trẻ em 1-2 g/kg thể trọng. (Amatoxin là loại độc tố có vòng tuần hoàn gan - mật, vì vậy, dùng than hoạt sẽ hạn chế tái hấp thu độc tố ở đường tiêu hoá).
- Dùng penicilin G (Benzylpenicilin natri hoặc kali) với liều:
+ Người lớn 250.000 đơn vị/kg thể trọng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm.
+ Trẻ em: 300.000 - 500.000 đơn vị tuỳ theo cân nặng.
(Penicilin G có tác dụng làm hạn chế tế bào gan hấp thu độc tố của nấm). 
 Lưu ý: Khi tiêm thuốc kháng sinh cần tuân thủ quy trình thử phản ứng.
- Cho uống Legalon (Silymarin, Silibinin, Silybin) liều cao: Người lớn uống 600 - 1200 mg, trẻ em 10 - 15 mg/kg thể trọng (Silymarin có tác dụng ngăn cản amatoxin thâm nhập vào tế bào gan và làm tăng tổng hợp ARN polymerase II, vì vậy làm giảm tổn thương tế bào gan). Tại Việt Nam, các cửa hàng dược có bán Legalon với hàm lượng 70mg/viên. 
- Cho uống Cimetidin: Người lớn uống liều 400 mg. Trẻ em uống liều 10 mg/kg thể trọng. (Cơ chế giải độc của Cimetidin chưa rõ. Theo một số tác giả, tác dụng của cimetidin dựa trên cơ sở chất này ức chế cytochrom P450. Một số tác giả khác lại cho rằng Cimetidin có tác dụng làm giảm biến chứng ở não thông qua GABA). 
- Tiêm tĩnh mạch vitamin C với liều 1g. Trường hợp không có thuốc tiêm có thể cho uống vitamin C với liều 1 g.
- Cho uống Oresol (pha 1 gói Oresol trong 1 lít nước đun sôi để nguội) nhằm bù mất nước và chất điện giải do nôn, ỉa chảy nhiều lần, dự phòng truỵ tim mạch, nhất là ở trẻ em.

Điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm ở tuyến bệnh viện
Tại bệnh viện, các xét nghiệm cần tiến hành:
- Các chỉ tiêu hoá sinh máu: AST (GOT), ALT (GPT), billirubin, hàm lượng protrombin, PT, glucose, urê, creatinin, chất điện giải, pH.
- Xét nghiệm máu thường quy
- Xét nghiệm nước tiểu: 11 chỉ tiêu cơ bản.
Phác đồ điều trị ngộ độc nấm có amatoxin tại bệnh viện như sau:  
- Cho uống than hoạt nhiều lần (3 - 4 giờ/1 lần). Người lớn uống liều 1g/kg thể trọng, trẻ em: 1-2 g/kg thể trọng. Cho uống sorbitol kèm theo (người lớn 6 gói, trẻ em 2 - 4 gói). Than hoạt và sorbitol dùng ít nhất trong vòng 3 ngày (nhằm loại trừ tái hấp thu amatoxin theo ở đường tiêu hoá). 
- Đặt sonde dạ dày, hút dẫn lưu trong 48 giờ.
- Dùng penicilin G (Benzylpenicilin natri hoặc kali) với liều:
+ Người lớn 250.000 đơn vị/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch x 2 lần/ngày x 5 ngày. Trẻ em: 300.000 - 500.000 đơn vị tuỳ cân nặng x 2 lần/ngày x 5 ngày. 
- Cho uống Legalon (Silymarin, Silibinin, Silybin) liều cao: Người lớn uống 600 - 1200 mg x 2 lần/ngày, trẻ em 10 - 15 mg/kg thể trọng x 2 lần/ngày và dùng cho tới khi men gan trở về trị số bình thường.
Hoặc: Silibinin: 20-80mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch trong 2giờ.  
-  Cimetidin: Người lớn uống liều 400 mg x 3 lần/ngày x 5 ngày. Trẻ em: liều 10 mg/kg thể trọng x 3 lần/ngày x 5 ngày.
-  Vitamin C: 1g x 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch cho tới khi các chỉ số hoá sinh gần trở về bình thường.
-  Truyền dịch: Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat. Lượng dịch truyền theo mức độ ngộ độc, tình trạng thận đáp ứng với thuốc lợi tiểu.  
-  Furosemid (Lasix): ống 20mg tĩnh mạch, nhắc lại nếu cần để đạt 150-200ml nước tiểu/giờ.
-  Theo dõi đường máu và truyền Glucose (10% - 1000ml/24h) để chống hạ đường huyết (Khi bị ngộ độc nấm có chứa amatoxin, glucose trong máu hạ xuống rất thấp và đôi khi là nguyên nhân góp phần gây tử vong).
-  N. acetylcystein: Tiêm tĩnh mạch 70mg/kg liều đầu sau đó 35mg/kg thể trọng mỗi 4giờ. Dùng N. acetylcystein cho tới khi chức năng gan hồi phục. (N-acetylcystein có tác dụng làm tăng glutathion, chống oxy hoá và bảo vệ tế bào gan).
-  Theo dõi và điều chỉnh rối loạn điện giải K⁺, Na⁺, Cl^- ,... và điều chỉnh nhiễm toan máu bằng natri bicarbonat.
-  Điều trị khi có rối loạn đông máu hoặc có biểu hiện xuất huyết:
+ Vitamin K: tiêm bắp 10 -20 mg hoặc truyền tĩnh mạch 10 - 40 mg/24 giờ, tùy theo mức độ rối loạn đông máu. Có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch clorua canxi.
+ Truyền Plasma tươi khi protrombin <40%, có biểu hiện xuất huyết. 
-  Điều trị khi có phù não:
+ Thở máy nhằm tăng thông khí, chống phù não.
+ Manitol: Khi đe doạ tụt não, truyền tĩnh mạch 400ml (20%) trong 1giờ. Phòng tụt não 100ml mỗi 4 - 6giờ.
+ Đặt nội khí quản nếu có biểu hiện não-gan để bảo vệ đường thở.
-  Điều trị khi có suy thận (55% bệnh nhân suy gan có suy thận):
+ Mức độ nhẹ: Dùng phối hợp các loại thuốc lợi tiểu.
+ Chạy thận nhân tạo (nếu thuốc lợi tiểu không còn tác dụng).
- Chống nhiễm trùng (nhiễm trùng gặp ở 80%, nhiễm nấm gặp ở 32% bệnh nhân suy gan), dùng kháng sinh phổ rộng (cefalosporin thế hệ 3), liều cao.
-   Thay huyết tương hoặc gan nhân tạo.
Theo khuyến cáo của Chi cục vệ sinh an toàn thực phẩm tỉnh Tuyên Quang người dân tuyệt đối không được ăn nấm lạ, không ăn thử nấm; không ăn nấm non chưa xòe mũ vì chưa bộc lộ hết đặc điểm của nấm độc, Nấm tươi mới hái nên nấu ăn ngay, nếu để ôi, nát có thể thành nấm độc. Đặc biệt lưu ý, nấm có sâu bọ ăn hoặc cho gà, chó ăn không chết nhưng vẫn có thể gây độc với người.